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文/楊慶 四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科教授
發(fā)一條微博，發(fā)現(xiàn)數(shù)百條回復(fù)。理解者無數(shù)，誤解者也不少。有人甚至怒而取關(guān)，讓我好笑又遺憾。好在是在休假，雖也在四處奔走，但較平時，算是稍有空閑時間，應(yīng)該努力解釋一下。 要解釋清楚，不得不舉真實(shí)的例子。舉例則要牽涉到醫(yī)生，因為自己是自己最了解的一個醫(yī)生，要說得最清楚，我只好以自己舉例。請不要說我裝B，我可沒有B。 先說看病難不是醫(yī)生的錯。 做為大醫(yī)院的工作二十來年的醫(yī)生，病人看病的艱難，我的理解比很多人更深刻。 每次門診，我剛走到門診護(hù)士站，一大幫人就圍住我，都在說：“楊教授，加個號吧！我掛了一（兩）個月您的號，都掛不到”。他們所說的是事實(shí)。除了特需門診外，我一個星期只看一次普通門診，只有20個號，每個號20元（一年多前是5元，后來升為了4級專家，漲到這么多）。華西的號實(shí)行的是臨時掛號制和預(yù)約制，預(yù)約可排隊預(yù)約，也可網(wǎng)上預(yù)約。預(yù)約的期限最長為1月（以前為兩月，后來改成1月），也就是說，可以提前掛一個月后的號。不管是提前一月還是二月預(yù)約，每次我的號在網(wǎng)上一放出來，馬上就被搶完。 很多想找我看病的人根本掛不到我的號。尤其是那些患心律失常，想找我做消融術(shù)的病人。我最遠(yuǎn)的病人來自美國，國內(nèi)新疆、青海、寧夏、廣西也不少見，更不用說云貴川渝陜和西藏。我不知道每周想掛我的號的人數(shù)和可以掛到的號數(shù)的具體比值。但我想，這個比值是很大的。正因為這樣，不管多累，只要周四晚上不飛到外地（經(jīng)常要參加學(xué)術(shù)會議）或沒有加班手術(shù)，我就會給那些圍著我的人加號。 但加號不是無限制的。想想從中午1點(diǎn)看到晚上6點(diǎn)半（門診該是4點(diǎn)半結(jié)束，我?guī)缀醵家咸茫簧蠋?，不休息。滿滿算也就300來分鐘。加30個號，平均每人也就6分鐘。這之中，有很復(fù)雜的反復(fù)暈厥的大爺，有很善于聊天啰嗦得不得了的大媽，有擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，很有探索精神，要你把手術(shù)風(fēng)險逐條解釋清楚的中小學(xué)教師，還有背景深厚，多人打招呼的不敢得罪的關(guān)系人士。6分鐘，能把疾病看好，把后續(xù)的事情安排好，還要讓病人和家屬滿意，我是拼了我的中命的。 50個病人是我的極限。但50個號夠嗎？也有后面來的病人，還要找我加。有的說來自外省或邊遠(yuǎn)地區(qū)的，有的說是預(yù)約好了號，由于堵車來遲了取不到號的，有的說是某某熟人打了招呼的。我一概不加了。只有一句話，請下周來。他們也有問的，下周來能加到號嗎？我答：不敢保證。但就是這50個號，一個下午上下來，常有有頭暈?zāi)垦５母杏X，真比做5臺介入手術(shù)還累。 有人會問：為什么不增加門診次數(shù)？這種人以為教授除了門診就在休息一樣。實(shí)際上，除了門診，我還要手術(shù)（手術(shù)大多數(shù)都是十臺十臺的排，手術(shù)日幾乎沒有不加班的）、查房、會診、值班、上課。還要申請點(diǎn)課題，搞點(diǎn)像樣的研究，帶點(diǎn)學(xué)生，培養(yǎng)一些后進(jìn)。周末則參加學(xué)術(shù)交流，講課或手術(shù)演示，去年一年，坐了80多趟飛機(jī)，連家都回不了。還說加門診？門診是加不了的。要加門診，那只有半夜了。 只看20個號的門診，因為自己的好心，增加了一倍半的門診工作量，還是不夠。請問大家，這看病難，怎么解決？ 正因為理解患者的看病難，這幾天是我的年假（過年我還要上班），本來該好好在家休息。但這周四的門診，我決定還是回來上。其根本原因是想掙那二十元一個的掛號費(fèi)嗎？我只是在想，那些提前一月掛自己號的病人，如果自己不去上，他們怎么辦？又要去搶號嗎？運(yùn)氣好，搶得到的，是一月之后的了。搶不到的，又是什么時候才能看哪？于是，只有把假期弄得支離破碎，趕回來上一個對自己毫無意義的門診。 說了這么多，其實(shí)不是只有我一個醫(yī)生這樣。和我同一天下午，在同一層樓看門診的醫(yī)生，如賀勇教授、張慶教授、楊健教授、林濤教授等等都很晚才下班。看病難看病貴是他們的錯嗎？不是的，他們都盡力了?？磥?，看病難，不是醫(yī)生的問題。醫(yī)生已經(jīng)超負(fù)荷工作了。醫(yī)生已經(jīng)不容易了。 那看病難是票販子的問題嗎？ 很多人第一感覺，絕對是。就是因為他們把票給搞出來，然后高價倒賣給患者。增加了患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致病人掛不到號。這的確是事實(shí)，但這是表面的事實(shí)，而不是導(dǎo)致事實(shí)的本質(zhì)。 我們假設(shè)票販子抓住一個，正法一個。懾于法律的威嚴(yán)，無人敢做票販子。票販子絕跡了。協(xié)和、華西的門診大廳里總是朗朗青天。 于是有一天，華西的門診大廳，出現(xiàn)了一個來自攀枝花的嚴(yán)重心臟病患者。他患了室性心動過速，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦來找我看病。他很樸實(shí)，一早就去排隊掛號，他掛得到號嗎？號在一個月前就被掛完了呀！大家會說，怎么會這樣？也該放點(diǎn)號來排隊掛吧！好，每天放了5個號來現(xiàn)場掛。你以為這號就能掛到他身上嗎？ 一個號20元錢，對他這樣一家兩三個人（總有家人陪他來吧?。┳弦惶斓幕疖嚕僭诔啥颊壹衣灭^住上幾天，再加上幾個人每天的吃穿用度，那20元一個的號，相比他的其他支出，幾乎就沒有成本。這沒有成本的20元，只有他一個人在爭嗎？不，它可能是數(shù)十個人在爭。提醒大家。爭這號的人不是票販子，都是真正的病人。 只是這病人分了好些種類。一類是很輕的，只是自己覺得非要找個專家看看才放心，他們也來自遠(yuǎn)方，拼足了勁是要掛到這個號的。有些是成都市的，號本來也不貴，也談不上不方便，叫個保姆或安排個侄兒的來熬熬夜排排隊就有希望掛到這個號。有些是住院部或門診的老病人，對醫(yī)院熟絡(luò)得很，早都找好了人（出點(diǎn)錢就是了）幫他排隊掛號。甚至還有人，本來就是掛號室某些工作人員的熟人或親戚（記住，他們也是真正的病人），早都把就診卡交給了這些工作人員，幫他們提前掛了號。當(dāng)然，還有一類，就是他這種，病最重，最應(yīng)該掛我的號，最應(yīng)該找我看。但在這所有的病人群中，他和他的家人爭掛號的戰(zhàn)斗力，卻可能是最弱的。他和他愛人來自農(nóng)村，他們不熟悉地形，他們不夠強(qiáng)壯。他們沒有門路，他們也不知道如何直接找到我（找到我也許就好了）。 第一個星期，他們注定的結(jié)局，沒掛到我的號，只好掛了另外一個醫(yī)生的號。醫(yī)生很負(fù)責(zé)，給他好好看了，告訴他，你這患的是嚴(yán)重心臟病，而且有很嚴(yán)重的室性心動過速。這個病楊慶老師很有經(jīng)驗，你還是得找他看。于是，新一輪的拼搏開始了。誰敢保證，這次的拼搏，他就能成功？ 在這時，在他要絕望的時候，有人說，我有一個楊慶教授的號，我家里有事，來不及看了，轉(zhuǎn)給你吧！他是不是該感恩涕零？我想是的。 不過，沒完。這個給號的人說。我也不能白給你。你看吧！拿到這個號，我來坐了一天的汽車，住賓館住了兩天天，又熬了一個通宵，兩三頓都沒吃好。就算上誤工費(fèi)，誤餐費(fèi)以及出差補(bǔ)助費(fèi)。我也不多要了。你就給個三五百吧！這攀枝花來的病人給不給？他一家人，在成都每多耽擱一天，其花費(fèi)只會超過這個數(shù)。表面上，他花15倍的價格買了這個號，看起來是冤大頭，實(shí)際算下來，他的支出成本顯著降低。他是傻瓜他才不買。當(dāng)然，如果他來的第一周就這樣有人賣這個號給他，他就不至于在成都多呆一周，白白多花上數(shù)千元。 這里，賣號給他的人不是票販子，他也是病人，只是他是一個精明的不愿虧本的病人。于是，另一種形式上的票販子回歸了?？纯窗?！這就是所謂加強(qiáng)管理的必然結(jié)果。當(dāng)一項資源是稀缺的時候，當(dāng)所有人都想掙得這資源的時候，這種加強(qiáng)打擊票販子的管理是毫無意義的。 在醫(yī)院管理上，無論你怎樣的管理、控制和制裁，你可以表面上管理住票販子，但你管不住這里面蘊(yùn)藏的價值和商機(jī)。這價值和商機(jī)被某些人發(fā)現(xiàn)并加以利用，并讓一些并無競爭力的人通過金錢能夠獲得看病的機(jī)會，從某種意義上救助了他們。這是荒謬的現(xiàn)實(shí)，但它確實(shí)存在。 這荒謬就在于醫(yī)生價格體系被行政管理所壟斷，然后被票販子用另一種扭曲把它扭轉(zhuǎn)回來。這一荒謬的扭轉(zhuǎn)，醫(yī)生和患者沒有獲利，獲利的是黃牛（其實(shí)不一定他是最大獲利者，他也是個打工仔）和后面的權(quán)利壟斷者（可能包括醫(yī)院管理階層，社會治安管理者等等）。那些恨死票販子，甚至對我也大罵出口的人懂得這些道理嗎？ 所以，我說這是壟斷的錯。 有人會問，壟斷（行政管理，降低醫(yī)生的價格）就是要為老百姓提供一個看得起病的價格，這不是對的嗎？是的，看起來是對的，但你得到它的成本才是那個號的區(qū)區(qū)幾元數(shù)十元嗎？這種壟斷，給大家的是一種幻想，一種以為那數(shù)十元一個有名醫(yī)生的號是唾手可得。結(jié)果只能是井中月，鏡中花。想想吧！任何行業(yè)（電信、交通），壟斷能提供低價格嗎？被迫的低價格可以，那必然是低質(zhì)量。好醫(yī)生，好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不管何時都是稀缺資源，除非體制能培養(yǎng)出大量的好醫(yī)生。可現(xiàn)在這種體制，像要培養(yǎng)出大量好醫(yī)生來嗎？醫(yī)生收入和地位不提高，連做醫(yī)生的人數(shù)都不夠，更遑論增加好醫(yī)生的數(shù)量。 而打破壟斷，讓醫(yī)生自由定價，自主管理自己的病人，堅持一段時間，就能有大量的好醫(yī)生。不要擔(dān)心醫(yī)生自由定價會出現(xiàn)逆天的價格。一旦放開，醫(yī)生和醫(yī)生之間的競爭會很大。誰也不敢定一個讓自己作死的價格。而且競爭一起來，醫(yī)生愿意多看病人。醫(yī)生自己也愿意提高自己的技術(shù)和服務(wù)水平，這樣好醫(yī)生的供給會持續(xù)增加，價格自然會到合理水平。 此外，價格起來，就再不會有那些病人，為了開一個月不變的處方，非要掛我的號（反正只有20元，他們也不心痛）；也不會有那些病人，掛我的號，只是要我開一個病情證明；更不會有那些病人，掛我一個號，只是來看看我長得什么樣。這樣，這些余出來的號，多出來的資源，自然就會流到那些真正需要找我看病的病人身上。 另外，醫(yī)生會加強(qiáng)效率管理。他們自己都會聘請自己的助理，醫(yī)生助理會和患者直接聯(lián)系，有助于讓發(fā)現(xiàn)那些需要提前看，提前處理的病人，會更好救治更需要救治的患者。 關(guān)于打破壟斷和如何實(shí)現(xiàn)平等公平，有些話不方便說，以后如果有時間有機(jī)會可以談得更細(xì)一些。有一句話要告訴大家：“金錢上的平等比權(quán)力上的平等進(jìn)了一大步，要實(shí)現(xiàn)最終真正的平等，這一步終究是必須要邁出去的”。 最后，對那些思維簡單，動輒要打要?dú)⒌娜朔窒硪幌伦约核枷氲某砷L經(jīng)歷。 年輕時，痛恨小偷。有一次，憤怒之極也說過：“凡是小偷，逮住了。就判死刑，我就不相信還會有小偷”。一我尊重的長者聽到了，問我：小楊，小偷在這社會會不會完全消失？我想了想，答:不能。他又問：“那不能完全杜絕小偷的情況下，偷一點(diǎn)東西就判死刑。那小偷偷東西的時候，被人發(fā)現(xiàn)了，會怎么做？”我一下明白他的含義，小偷會殺人滅口。因為逮著就是死，絕不能被人認(rèn)出來?？窗桑】雌饋韲?yán)酷卻有失公正的法律，殺掉的不只是小偷，還可能是被小偷偷的無辜的人（不過，這些人說不定也是小偷死刑的贊成者）。 思維請不要太簡單。當(dāng)我做了20年醫(yī)生后，慢慢成長中更明白了，所有的政策的制定，不是嚴(yán)格就好，而是要公正。對病人如此，對醫(yī)生不也當(dāng)如此嗎？ 與大家共勉。 |
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